Ansøgning angstindsatser

Consent for storing submitted data *

Yes, I give permission to store and process my data

Barnets navn *

Barnets fødselsdato *

Skole og klasse *

Hvem har forældremyndighed *

Mor
Far
Fælles

Mors navn *

Mors tlf. nr. *

Mors adresse *

Fars navn *

Fars tlf. nr. *

Fars adresse *

E-mail *

Har I før fået hjælp i Familiebehandlingen i Struer *

Ja
Nej

Har I opsøgt anden form for hjælp *

Ja
Nej

Hvis ja, hvilken form for hjælp *

Hvor har I set/hørt om anstgruppen *

Lav en detaljeret beskrivelse af problemer og symptomer i forhold til dit barns angst (½ side). • Beskriv jeres barns tegn på angst. Hvordan kommer det til udtryk i hverdagen: *

Hvornår viste jeres barn første gang tegn på angst og i hvilken situation: • Hvad forhindrer angsten jeres barn i at gøre, som andre jævnaldrende børn gør i hverdagen? *

Er der noget jeres barn undgår? *

Oplever jeres barn fysiske symptomer som fx hovedpine, mavepine eller hjertebanken – og hvor ofte: • Hvor mange timer om ugen bruger dit barn på at bekymre sig - relateret til angsten? *

Hvordan trives barnet fagligt og socialt i skolen? *

Oplever I, at barnet har andre udfordringer end angst? *

Samtykkeerklæring ved deltagelse i angst gruppeforløb, Struer Kommune Du/I ansøger om at deltage i et angst gruppeforløb i Struer Kommune. I den forbindelse har vi brug for dit/jeres samtykke – både i forhold til selve indsatsen, men også i forhold til at inddrage andre relevante fagpersoner undervejs i forløbet f.eks. skolen, hvis det vurderes relevant. Dette vil altid være efter aftale med både jer og barnet. Med venlig hilsen Familiebehandlingen, Struer kommune Er der delt forældremyndighed skal begge forældre som udgangspunkt underskrive. Hvis barnet er under 15 år, er det forældremyndighedsindehaver/e, der skal give samtykke. Hvis den unge er over 15 år, er det den unge + forældremyndighedsindehaver/e der skal give samtykke til behandling. *

Mor giver samtykke
Far giver samtykke
Den unge over 15 år giver samtykke

Angst gruppeforløb

Ansøgning til gruppeforløb i forbindelse med angst

Mandag	10.00 – 15.00
Tirsdag	10.00 – 15.00
Onsdag	10.00 – 15.00
Torsdag	10.00 – 17.00
Fredag	10.00 – 12.00

Mandag	09.00 – 15.00
Tirsdag	09.00 – 15.00
Onsdag	09.00 – 15.00
Torsdag	09.00 – 17.00
Fredag	09.00 – 12.00