Kontakt os
Om kommunen
Job
Kontakt os
Om kommunen
Job
Struer.dk
Formularer
Ansøgning angstindsatser
Angst gruppeforløb
Søg om gruppeforløb angstindsatser
Ansøgning til gruppeforløb i forbindelse med angst
Ansøgningsskema angst indsatser
Consent for storing submitted data
*
Yes, I give permission to store and process my data
Barnets navn
*
Hvad er barnets navn?
Barnets fødselsdato
*
Hvilken fødselsdato har barnet?
Skole og klasse
*
Hvilken skole går barnet i og i hvilken klasse?
Hvem har forældremyndighed
*
Sæt kryds
Mor
Far
Fælles
Mors navn
*
Hvad er mors navn?
Mors tlf. nr.
*
Hvad er mors tlf. nr.?
Mors adresse
*
Hvad er mors adresse?
Fars navn
*
Hvad er fars navn?
Fars tlf. nr.
*
Hvad er fars tlf. nr.?
Fars adresse
*
Hvad er fars adresse?
E-mail
*
Skriv e-mail
Har I før fået hjælp i Familiebehandlingen i Struer
*
Sæt kryds
Ja
Nej
Har I opsøgt anden form for hjælp
*
Skriv ja eller nej?
Ja
Nej
Hvis ja, hvilken form for hjælp
*
Skriv hvilken form for hjælp
Hvor har I set/hørt om anstgruppen
*
Skriv hvor I har set/hørt om angstgruppen?
Lav en detaljeret beskrivelse af problemer og symptomer i forhold til dit barns angst (½ side). • Beskriv jeres barns tegn på angst. Hvordan kommer det til udtryk i hverdagen:
*
Hvornår viste jeres barn første gang tegn på angst og i hvilken situation: • Hvad forhindrer angsten jeres barn i at gøre, som andre jævnaldrende børn gør i hverdagen?
*
Er der noget jeres barn undgår?
*
Oplever jeres barn fysiske symptomer som fx hovedpine, mavepine eller hjertebanken – og hvor ofte: • Hvor mange timer om ugen bruger dit barn på at bekymre sig - relateret til angsten?
*
Hvordan trives barnet fagligt og socialt i skolen?
*
Oplever I, at barnet har andre udfordringer end angst?
*
Samtykkeerklæring ved deltagelse i angst gruppeforløb, Struer Kommune Du/I ansøger om at deltage i et angst gruppeforløb i Struer Kommune. I den forbindelse har vi brug for dit/jeres samtykke – både i forhold til selve indsatsen, men også i forhold til at inddrage andre relevante fagpersoner undervejs i forløbet f.eks. skolen, hvis det vurderes relevant. Dette vil altid være efter aftale med både jer og barnet. Med venlig hilsen Familiebehandlingen, Struer kommune Er der delt forældremyndighed skal begge forældre som udgangspunkt underskrive. Hvis barnet er under 15 år, er det forældremyndighedsindehaver/e, der skal give samtykke. Hvis den unge er over 15 år, er det den unge + forældremyndighedsindehaver/e der skal give samtykke til behandling.
*
Mor giver samtykke
Far giver samtykke
Den unge over 15 år giver samtykke
Del
Print
MENU