Ansøgning angstindsatser

Samtykke *

Ja, jeg giver samtykke til, at I må opbevare og behandle mine oplysninger

Barnets navn *

Barnets fødselsdag *

Skole og klasse *

Hvem har forældremyndighed? *

Mors navn *

Mors telefonnummer *

Mors adresse *

Fars navn *

Fars telefonnummer *

E-mail *

Har I før fået hjælp i Familiebehandlingen i Struer *

Har I opsøgt anden form for hjælp *

Hvis ja, hvilken form for hjælp? *

Hvor har I set/hørt om anstgruppen? *

Lav en detaljeret beskrivelse af problemer og symptomer i forhold til dit barns angst (½ side). Beskriv jeres barns tegn på angst. Hvordan kommer det til udtryk i hverdagen? *

Hvornår viste jeres barn første gang tegn på angst og i hvilken situation: Hvad forhindrer angsten jeres barn i at gøre, som andre jævnaldrende børn gør i hverdagen? *

Er der noget jeres barn undgår? *

Oplever jeres barn fysiske symptomer som fx hovedpine, mavepine eller hjertebanken – og hvor ofte? Hvor mange timer om ugen bruger dit barn på at bekymre sig - relateret til angsten? *

Hvordan trives barnet fagligt og socialt i skolen? *

Oplever I, at barnet har andre udfordringer end angst? *

Samtykkeerklæring ved deltagelse i angst gruppeforløb, Struer Kommune *

Mor giver samtykke
Far giver samtykke
Den unge over 15 år giver samtykke

Angst gruppeforløb

Ansøgning til gruppeforløb i forbindelse med angst

Mandag	10.00 – 15.00
Tirsdag	10.00 – 15.00
Onsdag	10.00 – 15.00
Torsdag	10.00 – 17.00
Fredag	10.00 – 12.00

Mandag	09.00 – 15.00
Tirsdag	09.00 – 15.00
Onsdag	09.00 – 15.00
Torsdag	09.00 – 17.00
Fredag	09.00 – 12.00