Ansøgning om støtte til bil










Ansøger
Angiv årsag til ansøgning om støtte til bil, udskiftning af bil, særlig indretning, reparation af særlig indretning, tilskud til kørekort, o.l.
Kørselsbehov



Herunder hvorfor offentlige transportmidler eller andre transportmidler ikke kan anvendes
Bil


Andre oplysninger


Helbredsforhold
Anfør sygehus/speciallæge, læge)
Supplerende oplysninger - navn og adresse på de parter, hvorfra vi må indhente supplerende oplysninger, fx. praktiserende læge, sygehus, andre personer på sundhedsområdet, mv.
Kommunen kan hente yderligere oplysninger om mine helbredsforhold, hvis det har betydning for behandlingen af min ansøgning. Oplysningerne kan indhentes hos de parter, der er anført ovenfor under punktet ”Supplerende oplysninger”, hos egen praktiserende læge, samt hos de øvrige forvaltninger internt i kommunen. Derudover giver jeg mit samtykke til, at kommunen må videregive bevillingsskrivelse og mit personnummer til leverandøren i tilfælde af, at det ansøgte bevilges. Kommunen må ikke indhente yderligere oplysninger. Jeg er indforstået med, at min ansøgning behandles på basis af de her foreliggende oplysninger.