Individuel handicapkørsel

Personlige oplysninger

Navn *

Adresse *

Fødselsdato *

Telefonnr. *

Postnr. og by *

Beskrivelse af handicap og kørselsbehov

Diagnose *

Kørselsbehov *

Forventet varighed af handicappet *

Permanet
Midlertidig

Skyldes dit bevægelseshandicap nedsat syn? *

Ja
Nej

Hvis ja, bedes du dokumentere, at du har en synsstyrke på 10 % eller mindre.

Skyldes din bevægelseshandicap nedsat gangfunktion? *

Ja
Nej

Pga. mit bevægelseshandicap bruger jeg: *

El-kørestol (almindelig)
Sammenklappelig kørestol
Kørestol
Rollator
Førerhund
Minicrosser
Ingen ganghjælpemiddel – jeg ansøger på grund af nedsat syn

Minicrosser størrelse Angiv længde, bredde og højde

Gangforhold

Hvor langt kan du gå uden brug af ganghjælpemidler eller medhjælper? *

0-49 meter
50-99 meter
100 meter eller derover
ingen ganghjælpemiddel – jeg ansøger på grund af nedsat syn

Hvor mange trin kan du gå op/ned af

Brug af almindelig kollektiv transport

Kan du uden hjælp bruge almindelig kollektiv transport: Bus, tog eller rutebil? *

Ja
Nej
Ja, men kun med besvær

Har du, på grund af dit handicap, behov for at have en medhjælper med til at afhjælpe dig under transporten? *

Nej, aldrig
Ja, altid

Hvis ja, hvad har du brug for hjælp til? Vær obs. på at ud- og indstigning, er chauffør behjælpelig med, og er ikke grundlag for transport-bevilling til medhjælper. * Vær opmærksom på, at medhjælperen skal være selvhjulpen. Medhjælperen stilles ikke til rådighed af kørselskontoret, men er en person du selv skal finde.

Hvordan er dit behov for at blive kørt? *

Almindelig bil
Lav bil, på forsæde
Liftbil - skal sidde i kørestol

Tilladelse til at mine data må lagres og behandles *

Ja, jeg giver tilladelse til at mine data må lagres og behandles