Klageskema til Plan og Miljø

Til brug for klager over gener som støj, røg, lugt, ophobning af affald, fluer og lignende

Oplysninger om den, der klager (klager)

Klage over? *

Klagerens navn *

Adresse *

Postnr. *

Tlf. nr. *

E-mail *

Oplysninger om navne- og adressebeskyttelse

Ønskes orientering om udfaldet af sagen? *

Ja
Nej

Oplysninger om den der klages over (påklagede)

Navn på den der klages over *

Adresse *

Post nr. *

Tlf. nr.

Eventuel ansvarlig person

Oplysninger om det forhold der klages over

Beskriv forholdet eller aktiviteten, der klages over *

Hvornår foregår/foregik aktiviteten? *

Hvilken gene medfører det? *

Har der været en dialog med den, der klages over? *

Ja
Nej

Vedlæg kopi af eventuel korrespondance

Øvrige bemærkninger til sagen

Databehandling

Tilladelse til at mine data må lagres og behandles *

Ja, jeg giver tilladelse til at mine data må lagres og behandles