Henvisningsskema - lettilgængelige behandlingstilbud

Oplysninger på barnet

 

Oplysninger på forældre

Er forældrene samboende? *
Hvem er forældremyndighedsindehaver? *

På hvilket område oplever du/I, at der er problemer?

Sæt et eller flere krydser der hvor du/I oplever, at der er problemer *
Ved indsendelse af dette skema giver jeg samtykke til kontakt, indsamling, registrering og opbevaring af svar fra forældre og barn i forbindelse med forsamtale med henblik på vurdering af barnets problemer. *

Felter med (*) skal udfyldes

Kontakt

Børn og Unge

T: 96 84 85 55

Vi anbefaler, at du bruger sikker mail, når du skriver til os.

Skriv via Borger.dk (Borger)

Skriv via Virk.dk (Virksomhed)