Ansøgning om Fribefordring for pensionister

Har du spørgsmål eller brug for hjælp til skemaet, er du velkommen til at ringe til os. Se telefontider her:

Personoplysninger

Vi kan sende dig en kopi af din digitale ansøgning på din e-mail, hvis du indtaster din e-mail adresse her.

Andre oplysninger

Har du kørekort? *
Hvilken type af bil fungerer bedst for dig? *
Er du i stand til at benytte offentlige transportmuligheder? *
Hvor langt kan du gå uden brug af ganghjælpemidler eller medhjælper? *
Har du brug for ledsager? *
Modtager du nogen form for hjælp/hjemmehjælp? *
Er du i stand til at handle ind? *
Er din sygdomstilstand stationær? *
Har du hjælpemidler? *
Hvis ja: Hvilke hjælpemidler har du?

Ansøgning

Jeg giver hermed samtykke til, at kommunen af hensyn til sagsbehandlingen må kontrollere og indhente relevante oplysninger ved andre afdelinger i kommunen, hos egen læge/speciallæge samt foretage opslag i kørekort registeret.

Felter med (*) skal udfyldes